Medyczna Marihuana – Wizyta Stacjonarna

Harmonogram wizyty

Wywiad medyczny

Data

Godzina

Gabinet

Wywiad medyczny

Czy podczas wizyty potrzebujesz otrzymać e-receptę?

Tak

Nie

Kto ma dobrać leki?

Samodzielnie chcę wybrać lek

Niech zdecyduje lekarz

Wyszukaj i dodaj lek

Zacznij pisać aby wyświetlić dopasowaną listę leków do wyboru (wpisz przynajmniej 3 znaki).

Wybrane leki

Wyszukaj i wybierz do 3 leków używająć wyszukiwarki powyżej.

Czy lek o który Pan(i) wnioskuje był dotychczas stosowany?

Zgłoszenia dotyczące kontynuacji leczenia są często rozpatrywane w krótszym czasie.

Tak

Nie

Czy jest Pani w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy

Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe?

Tak

Nie

Jakie ma Pan(i) obciążenia chorobowe?

Czy jest Pan(i) pod opieką odpowiedniego specjalisty/poradni specjalistycznej?

Tak

Nie

Kim jest osoba opiekująca?

Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?

Tak

Nie

Jakie to były zabiegi/operacje?

W którym roku przechodził Pan(i) zabieg/operację?

Czy po zabiegu/operacji nastąpiły powikłania?

Tak

Nie

Czy przyjmuje Pan(i) jakiekolwiek leki na stałe?

Tak

Nie

Jakie to leki?

Czy ma Pan/Pani alergie na jakiekolwiek leki?

Tak

Nie

Na jakie leki ma Pan/Pani alergie?

Opisz co Ci dokładnie dolega i co chciałbyś skonsultować z lekarzem

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Dane osobowe pacjenta

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Kraj / region Polska

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Konto

Czy ma Pan(i) konto w portalu lub chce je założyć?

Zakup jako gość

Zaloguj się

Zarejestruj się

Hasło

Twoim loginem będzie adres e-mail podanym w danych pacjenta. Pamiętaj aby zabezpieczyć swoje konto silnym hasłem. Użyj przynajmniej 8 znaków w tym wielką literę i cyfrę.

Powtórz hasło

Zgody

Wyrażenie niektórych zgód jest konieczne w celu realizacji konsultacji.

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Akceptuję, że po realizacji usługi tracę prawo do odstąpienia od umowy i wyrażam zgodę na jej rozpoczęcie.

Akceptuję Regulamin.

Akceptuję Politykę Prywatności i przetwarzanie moich danych w celu realizacji usługi medycznej.

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i SMS z ofertami, promocjami i kodami rabatowymi, w tym z kodem rabatowym 20% na kolejne zamówienie.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert, kodów rabatowych i newslettera na mój adres e-mail.

Medyczna Marihuana – Wizyta Stacjonarna

Harmonogram wizyty

Wywiad medyczny

Dane pacjenta

Konto

Zgody

Podsumowanie

Cena:

Cena: